Fundacja dla Przejrzystości i Przewidywalności Decyzji Administracyjnych

SzPADA

Dojrzałość jako świadomość swojego miejsca w szeregu, czyli o tym, że (ponoć) organizacje pacjentów nie chcą brać udziału w postępowaniach refundacyjnych na prawach strony.

Uczestniczę w programie Pacjenci.PRO jako osoba prowadząca organizację dbającą o interesy pacjentów i obywateli w zakresie zapewnienia przewidywalnych decyzji refundacyjnych w Polsce.

Złośliwcom, którzy twierdzą, że nic nie trzeba zmieniać, bo decyzje refundacyjne są w Polsce doskonale przewidywalne: “duzi lub dobrze umocowani politycznie dostają pozytywne decyzje bez merytorycznego uzasadnienia, a mali bez wsparcia ambasadorów dostają decyzje negatywne”, cierpliwie tłumaczę. Ta przewidywalność ma być oparta na kryteriach ustawowych podejmowania danej decyzji administracyjnej – dla decyzji o objęciu leku refundacją jest 13 kryteriów ustawowych, o których szerzej pisałem tutaj.

Jak taka ustawowa przewidywalność decyzji refundacyjnych może być osiągnięta? Dzięki dwóm narzędziom: 

(1) przejrzystości, co oznacza, że merytorycznie uzasadnione decyzje administracyjne są dostępne publicznie i

(2) respektowaniu przez administrację reguły uzasadnionego oczekiwania/przewidywania, co oznacza, że administracja nie odstępuje od dotychczasowej praktyki rozstrzygania podobnych spraw chyba, że bardzo dobrze takie odstąpienie uzasadni.

Obecnie żaden z tych warunków nie jest spełniony, o czym piszę na tych stronach, również w petycji do Sejmu i Senatu na temat braku merytorycznych uzasadnień pozytywnych decyzji refundacyjnych.

Ale wróćmy do programu Pacjenci.PRO i raportu, opublikowanego kilka dni temu.

Wybrakowany raport programu Pacjenci.PRO

Przejrzałem dwuczęściowy raport (1) “Rola organizacji pacjentów w systemie opieki zdrowotnej w Polsce i na świecie” i (2) “Kierunki zmian dotyczące partycypacji organizacji pacjentów w tworzeniu polityki zdrowotnej w Polsce”. Zawiera on m.in. wyniki a raczej wnioski z badania ankietowego 42 organizacji pacjentów, w którym uczestniczyła nasza Fundacja i ja osobiście. 

Jedna rzecz mnie szczególnie zdziwiła w tym całym opracowaniu, czemu dałem wyraz pisząc posty na Twitterze, Linkedinie i Facebooku Fundacji:

Wysłuchałem też ponownie nagrania z prezentacji tego raportu. Całość jest dostępna tutaj, ale pokażę Wam dwa kluczowe fragmenty 1,5-godzinnego nagrania.

Ten fragment wypowiedzi pani Marii Libury jest bardzo ważny. 

Krótko, organizacje pacjentów powinny być edukowane o przysługujących im prawach i możliwościach działania po to, aby mogły brać udział w sposób możliwie pełny w wielu procesach. Dlaczego? Bo to nie jest tylko interes tych organizacji, ale jest w tym interes publiczny, bo dzięki udziałowi organizacji pacjentów w tych procesach będą podejmowane lepsze (sprawiedliwsze i trafniejsze) decyzje władzy publicznej. Organizacje pacjentów przestają być petentami, a stają się partnerami dla władz publicznych podejmujących decyzje.

Poczuliście siłę? Wiecie, że jako organizacje pacjentów macie niemal obowiązek włączać się w procesy decyzyjne prowadzone przez administrację publiczną, aby ta mogła w końcu podejmować sprawiedliwsze decyzje? To teraz obejrzyjmy inny fragment tego samego wystąpienia.

To teraz już widzicie, drogie organizacje pacjentów, na których etapach procesu refundacyjno-cenowego wasz udział jest “postrzegany jako pożądany, a gdzie może niekoniecznie”. Pani M. Libura mówi, że nie widzicie swojej roli na “etapach dotyczących rozstrzygnięć stricte związanych z kształtowaniem polityk wewnątrzsystemowych, takich jak negocjacje cenowe”. Ta wypowiedź brzmi tak skomplikowanie, że tylko najwięksi eksperci lub ci, co znają takie techniki retoryczne, jeszcze stoją na pozycjach zamiast wziąć nogi za pas i szybko przytaknąć tej mądrości.

Świadomość miejsca w szeregu jest ponoć dowodem na “dojrzałość organizacji pacjentów, która bardzo wyraźnie wyszła podczas tych badań“. Ale najlepsze jest na końcu – to, że nie chcecie włączyć się w niektóre etapy procesów refundacyjno-cenowych ma też dowodzić “gotowości do tego, żeby pełniej się w te wszystkie procesy włączyć”. 

Czego chcemy i czego nie chcemy,
czyli o pytaniach i odpowiedziach w ankiecie

Złośliwi powiadają, że z badań ankietowych można uzyskać każdy wynik, byle tylko odpowiednio sformułować i zadać pytania.

Ani Fundacja ani jej prezes nie są złośliwi (może nie na tyle…). Jednak skoro tak dużo tak daleko idących wniosków wysnuto z tego badania ankietowego, to warto, abyście mogli dokładnie prześledzić jakie pytania zostały zadane i jakich odpowiedzi udzieliłem jako prezes Fundacji.

Kiedy wypełniałem ankietę w maju 2020 r., zapisywałem do pdfa poszczególne etapy ankiety. Nie zapisałem pierwszych trzech etapów, bo pierwszy i drugi etap były dość formalnymi pytaniami o organizację (zakres działania, od kiedy istnieje, w jak dużym ośrodku działa), a trzeci dotyczył bodajże tego, na których etapach obecnie organizacja jest włączana czy też włącza się w proces refundacyjno-cenowy. Braku pdfa tego trzeciego etapu teraz żałuję, ale może wykonawcy badania mają to w archiwum?  

"A4 Ustalanie programu lekowego"

Zaczynamy więc od etapu 4 “Ustalanie programu lekowego”.

Już pierwsze pytanie wskazuje formy włączenia do ustalania programu lekowego:

a) Otrzymywanie informacji o etapie rozpoczęcia i zakończenia ustalenia programu,

b) Jak powyżej + otrzymywanie pisemnego przedstawienia uwag do ustalonego programu w ramach konsultacji wewnętrznych z MZ,

c) Możliwość zgłaszania propozycji do programów lekowych.

W drugim pytaniu mamy odpowiedzieć, kto miałby mieć takie możliwości włączenia jakie zostały wyżej wymienione. Wymienione są takie opcje: Każdy obywatel / Pacjenci / Organizacje pacjentów zrzeszające chorych z daną chorobą / Organizacje parasolowe / Inne*. 

Biorąc pod uwagę, o jaką formułę udziału chodzi (najdalej idąca to “możliwość zgłaszania propozycji do programów lekowych”), to takie potencjalne nawet ograniczanie podmiotów, które te propozycje mogłyby zgłosić, ociera się o śmieszność. Bo przecież nawet jak zgłoszą, to można taką propozycję raz-dwa rozpatrzyć i załatwione/zarchiwizowane.   

Przytoczę to, co napisałem w odpowiedzi na kolejne pytanie – opcjonalne.

 

Dodam tylko, że GOBSAT to skrót z ang. Good Old Boys Sitting Around the Table i odnosi się do trybu podejmowania decyzji bez żadnych uzasadnień w “zespole starych wyjadaczy”.

Wtedy w maju 2020 r. to było 70 decyzji pozytywnych, a w grudniu 2020 r. prezentowałem wyniki analizy, gdzie decyzji pozytywnych o objęciu refundacją było 118 – i każda Ctrl+C–Ctrl+V identycznie “merytorycznie” uzasadniona sparafrazowanym art. 12 ustawy o refundacji leków.

"A5 Ocena AOTMiT"

Przejdźmy do 5. etapu ankiety “Ocena AOTMiT”.

Znowu mamy pytanie o formę włączenia organizacji pacjentów do procesu oceny AOTMiT z zamkniętym pakietem możliwości takiego udziału:

a) Konsultacje pisemne z AOTMiT, dotyczące określonej jednostki chorobowej i potrzeb pacjentów

b) Spotkanie z AOTMiT, dotyczące określonej jednostki chorobowej i potrzeb pacjentów (jedno)

c) Spotkania z AOTMiT, dotyczące określonej jednostki chorobowej i potrzeb pacjentów (liczba dostosowana do potrzeb procesu)

d) Włączenie na stałe opinii pacjentów do AWA.

Sami oceńcie, co o takich opcjach wyboru formuły udziału sądzić. 

Oczywiście po tym pytaniu jest znowu pytanie o to, kto powinien zostać w ten sposób włączony z takimi samymi opcjami jak poprzednio (Każdy obywatel / Pacjenci / Organizacje pacjentów zrzeszające chorych z daną chorobą / Organizacje parasolowe / Inne*).

Dzięki wybraniu opcji “Inne” mogłem udzielić wolnej odpowiedzi na te dwa pytania:

 

Tym razem mamy jeszcze dodatkowe dwa pytania o zakres zgłaszanych informacji i jakie inne informacje mogłyby być zgłaszane przez te podmioty zewnętrzne. Dla urzędnika takie wskazanie zakresu przedmiotowego opinii do rozpatrzenie daje wygodne narzędzie do archiwizowania opinii natychmiast po stwierdzeniu, że wykracza poza zakres zdefiniowany. Pytanie, po co w ogóle myśleć o predefiniowaniu zakresu informacji, które pacjenci mogą zgłosić w AOTMiT-cie? Żeby nie zgłaszali głupot i rzeczy nieistotnych? Przecież teraz przy realizacji w Agencji opracowanego jeszcze przeze mnie programu “Komentarz producenta” faktycznie każdy może zgłosić, co mu się podoba do danego procesu oceny. Musi to tylko zrobić pisemnie, złożyć deklarację konfliktu interesów i jeszcze zmieścić się w podanym przez Agencję terminie. To wszystko. Swoje opinie przedstawiają także organizacje pacjentów. I nie ma żadnego problemu z tym, że ktoś się wypowiedział nie całkiem na temat, bo taki fragment jego pisma pozostawia się po prostu bez rozpatrzenia.

Jak zawsze, wybrałem opcję “inne” i udzieliłem dodatkowego komentarza:

"A6 Rada Przejrzystości"

Jesteśmy przy szóstym etapie ankiety. Wytrzymajcie jeszcze trochę i czytajcie do końca, bo na końcu są właśnie negocjacje cenowe i decyzja refundacyjna.

Tu mamy nieco inne opcje udziału: 

a) Uczestnictwo w obradach Rady Przejrzystości przez całe obrady dotyczące danej jednostki chorobowej,

b) Włączenie przedstawicieli pacjentów na stałe do składu Rady Przejrzystości, 

c) Umieszczenie informacji od pacjentów w stanowisku Rady Przejrzystości.

Mamy także “standardowe” pytanie o to, kto powinien dostąpić zaszczytu takiego udziału (Każdy obywatel / Pacjenci / Organizacje pacjentów zrzeszające chorych z daną chorobą / Organizacje parasolowe / Inne*).

Znów wybieram “Inne” i piszę komentarz:

Jest też analogiczne jak poprzednio pytanie o zakres przedmiotowy zgłaszanych przez pacjentów informacji, co komentuję krótko:

A teraz przechodzimy do szczególnie wrażliwych etapów ankiety, tych, przy których “bardzo wyraźnie wyszła dojrzałość organizacji pacjentów w Polsce”. 

Sami zobaczycie, czy faktycznie niektórzy z nas są bardzo niedojrzali, nie rozumieją mądrości etapu i tego, że silniejszy i dysponujący dużą kasą ma zawsze rację, a prawda leży tam, gdzie leży i nikt nie zwraca na nią uwagi. Ale po kolei.

"A7 Negocjacje cenowe z Komisją Ekonomiczną"

Etap 7:

Znowu mamy opcje udziału, które trochę przypominają te przy Radzie Przejrzystości:

a) Spotkanie przedstawicieli pacjentów z Komisją Ekonomiczną,

b) Włączenie na stałe przedstawicieli pacjentów z określoną chorobą, aby mogli reprezentować daną jednostkę chorobową,

c) Włączenie do dokumentów prac Komisji Ekonomicznej opinii pisemnej, wyrażonej na etapie oceny HTA.

Mamy też “standardowe” pytanie “kto?”.

Mój komentarz wyrażony w maju 2020 r. w trakcie wypełniania ankiety:

 

Czy możliwe jest, że autorzy raportu nie przeczytali każdej z 42 ankiet? Trudno mi to sobie wyobrazić, tym bardziej, że na pewno nie każda osoba wypełniająca ankietę zadała sobie tyle trudu, żeby napisać komentarze. Gdybym prowadził takie badanie, to wręcz zacząłbym od przeczytania komentarzy uczestników badania.

Wygląda więc na to, że nie da się obronić braku w raporcie chociażby wspomnienia o art. 31 kodeksu postępowania administracyjnego i możliwościach wynikających z niego dla organizacji pacjentów. Tutaj wyraźnie o tym wspomniałem.

Kolejne pytanie w tej części dotyczy dopuszczalnego zakresu przedmiotowego informacji zgłaszanych Komisji Ekonomicznej, co skomentowałem następująco: 

Konkretnie, prawda? Tak trzeba, bo szkoda życia na siedzenie cicho kiedy sprawiedliwość i prawda leżą i ani kwikną, jak w przypadku pozytywnych decyzji refundacyjnych pozbawionych jakiegokolwiek merytorycznego uzasadnienia.

"A8 Decyzja refundacyjno-cenowa Ministerstwa Zdrowia"

Przechodzimy do następnego etapu nr 8:

Opcje udziału podobne do poprzednich z drobnymi różnicami:

a) Włączenie na stałe przedstawiciela pacjentów do współpracy z MZ w ramach utworzonych grup doradczych,

b) Cykliczne spotkania z MZ,

c) Przedstawienie pisemnej opinii Ministerstwu Zdrowia.

Identyczne jak poprzednio pytanie o to, kto powinien być włączony do tego etapu. Znów wybieram “Inne” i komentuję:

Na kolejne pytanie o zakres informacji, które miałyby być wnoszone na tym etapie odpowiedziałem komentarzem:

"A9 Zmiany w zaangażowaniu pacjentów"

Pozostał już tylko ostatni etap ankiety:

Dodam jeszcze odrębny obrazek samego komentarza, żeby ułatwić przeczytanie:

To na szczęście już cała ankieta. Jej wypełnienie zajęło mi sporo czasu. Myślę, że w raporcie z takiego badania ankietowego można by liczyć na coś więcej niż twierdzenie o dojrzałości tych organizacji pacjentów, które nie chcą uczestniczyć w administracyjnych postępowaniach refundacyjnych na prawach strony. Można by także liczyć na to, że rzetelnie zostaną przedstawione faktycznie istniejące w obecnym stanie prawnym możliwości udziału organizacji społecznych w administracyjnych procesach decyzyjnych. 

Zamiast tego dostaliśmy taki schemat:

Tak na marginesie, ten schemat dostali wypełniający ankiety PRZED jej wypełnieniem i jest on wciąż dostępny na stronie https://pacjencipro.hta.pl/upload/surveys/364433/files/PacjenciPro_Proces_refundacyjny.pdf.

Ważniejsze jest, czy widzicie tutaj odniesienie do art. 31 kodeksu postępowania administracyjnego? Ja nie widzę, a nawet zauważam w kolumnie “Regulacje prawne” wprowadzające w błąd co do naszych praw sformułowania “Brak” i “Brak ustawowych zapisów”. 

Tymczasem niezwłocznie po informacji o złożeniu wniosku (którą przy obecnej praktyce uzyskamy z publikacji AOTMiT o zleceniu Ministra Zdrowia) możemy złożyć wniosek o dopuszczenie do postępowania na prawach strony (oczywiście pod określonymi warunkami). Jeżeli zostaniemy do postępowania dopuszczeni przez Ministra Zdrowia, to uczestniczymy w jego kolejnych etapach dokładnie na prawach strony.

Partnerzy czy służący - wybór należy do nas

Organizacje pacjentów często narzekają na to, że nie są traktowane po partnersku przez Ministra Zdrowia, ale też innych uczestników systemu (np. firmy farmaceutyczne). 

Jeśli jako organizacje pacjentów będziemy karnie stali tam, gdzie nas postawią, nigdy nie będziemy partnerami, bo nikt nie będzie się z nami liczył. Moja ś.p. Mama mówiła o takiej postawie: przynieś, podaj, pozamiataj

Szacunek, z którego wynika i którego wymaga relacja partnerska, zaczyna się w nas. I to wcale nie zależy od pieniędzy, jakimi dysponujemy jako organizacje. 

To my musimy sami siebie zacząć szanować i np. przestać udawać, że nie istnieje możliwość udziału w postępowaniu refundacyjnym na prawach strony. Inni chcą nas najwyraźniej przed tą informacją i jej użyciem chronić. Czy naprawdę myślimy, że robią to dla ochrony interesu publicznego? W jaki sposób miałoby się to odbywać? Czy może raczej chodzi o ochronę interesów ubijanych nad naszymi głowami i zupełnie nie w naszym – publicznym interesie, ale za nasze – publiczne pieniądze?

Dopiero konsekwentne i zupełnie spokojne, bez wrogości, realizowanie wszystkich naszych praw uczyni z nas partnerów dla Ministra Zdrowia i firm farmaceutycznych. 

W przeciwnym razie pozostaniemy nasyłanymi za piątaka żebrakami o refundację leków, za które i tak my wszyscy płacimy – tylko, że nie bezpośrednio z własnej kieszeni.

Szanuję Wasz strach przed postawieniem się wielkim, od których łaski zależy zdrowie i życie Wasze lub Waszych bliskich. 

Pomyślcie jednak, że tutaj chodzi jedynie o informację, która uczyni nas odrobinę bardziej partnerami niż służącymi, bardziej podmiotami niż przedmiotami. 

Nie bójmy się tej informacji. Samo przyswojenie faktycznej wiedzy o wszystkich naszych prawach, również tych, z których jakoś dotychczas efektywnie nie korzystaliśmy, nie oznacza, że musimy tej wiedzy od razu używać. Ale z pewnością da nam argument, że możemy tej wiedzy skutecznie użyć. A to już jest w obecnej sytuacji naprawdę bardzo dużo.

Wczoraj, 11 lutego, był Światowy Dzień Chorego. Tak po ludzku i szczerze życzę Wszystkim dużo zdrowia. 

Nie byłbym sobą, gdybym do tych zwyczajnych nie dołożył jeszcze życzeń odwagi w konsekwentnym wymaganiu dwóch rzeczy: 

(1) poszanowania wszystkich naszych praw oraz 

(2) sprawiedliwych i rzetelnie uzasadnionych decyzji refundacyjnych.

Fundacja wskrzesza martwe prawa obywatelskie… Czy ktoś z nas dożyje faktycznego wejścia w Polsce organizacji społecznej do postępowania refundacyjnego na prawach strony?

O tym, że Fundacja wnioskuje o dopuszczenie na prawach strony do postępowania w sprawie objęcia refundacją leku Fabrazyme, informowaliśmy 5 lipca 2019 r.

Od tego czasu Minister Zdrowia zdążył:

  • odmówić dopuszczenia w pierwszej instancji,
  • umorzyć postępowanie w drugiej instancji bo jest bezprzedmiotowe z racji na zakończenie postępowania administracyjnego ostateczną decyzją administracyjną
  • i 25.08.2020 przegrać przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie.

Wyrok w tej sprawie jest dostępny tutaj w DecyBazie prowadzonej przez Fundację. Możesz go również wyszukać wpisując słowo kluczowe (np. Fabrazyme) w oknie wyszukiwania na stronie domowej DecyBazy

Sąd uchylił zaskarżoną decyzję i zobowiązał Ministra do merytorycznego rozpoznania sprawy w drugiej instancji pomimo zakończenia postępowania refundacyjnego prawomocną decyzją. 

Bardzo podoba się Fundacji argumentacja Sądu, w której wskazuje, że interpretacja art. 31 par. 1 pkt 1 Kpa przedstawiona przez Ministra Zdrowia “czyniłaby ten przepis w istocie martwym”.

Fundacja ma obawę, że w odniesieniu do decyzji refundacyjnych ten przepis jest w rzeczywistości martwy. Nie przeprowadziliśmy systematycznego wyszukiwania, ale Fundacja wie o jednym przypadku dopuszczenia organizacji społecznej do postępowania refundacyjnego po wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, chociaż organizacja społeczna z bliżej nieznanych przyczyn tego wywalczonego prawa nie zrealizowała. Co ciekawe, dotyczyło to również leku Fabrazyme, tyle, że postępowania o objęcie refundacją zakończonego negatywną decyzją kilka lat wcześniej.

Fundacja wskrzesza martwe prawa obywatelskie.

Ma to szczególne znaczenie w tych postępowaniach administracyjnych, gdzie organ władzy publicznej w sposób oczywisty nie wywiązuje się ze swoich ustawowych obowiązków, czym działa na szkodę interesu publicznego. Fundacja z przykrością konstatuje, że takimi postępowaniami są procesy o objęcie refundacją, gdyż nawet jeśli kończą się pozytywnie, to decyzje administracyjne pozbawione są uzasadnienia merytorycznego, którego wymaga art. 107 par. 3 Kpa.

Po 13 latach walki rodzin dzieci chorych na chorobę Fabry’ego o finansowanie leku Fabrazyme Minister Zdrowia objął w końcu refundacją ten lek, ale decyzja z uzasadnieniem prawdopodobnie wygląda tak samo jak w 83 innych przypadkach decyzji o objęciu leków refundacją, do których dotarłą Fundacja i które sukcesywnie umieszcza w DecyBazie. Uzasadnienie “merytoryczne” polega na wklejeniu fragmentu art. 12 ustawy o refundacji leków, tego samego w KAŻDEJ decyzji. 

Fundacja wystosowała list otwarty do nowego Ministra Zdrowia z apelem, aby radykalnie zmienił praktykę braku uzasadniania merytorycznego decyzji refundacyjnych. Czekamy na odpowiedź. Dnia 11.10.2020 minie miesiąc…

Wracając do wskrzeszania martwych praw obywatelskich, wyrok z 25.08.2020 pokazuje, że dla utrzymania prawa do merytorycznego rozpoznania wniosku o dopuszczenie do postępowania refundacyjnego z art. 31 Kpa wystarczy złożenie tego wniosku przed zakończeniem postępowania. Dla merytorycznego rozpoznania tego wniosku nie ma znaczenia, czy po jego złożeniu postępowanie refundacyjne zostało zakończone czy umorzone. Sąd potwierdził, że w takiej sytuacji niedopuszczalne jest umorzenie postępowania w sprawie o dopuszczenie.  Sąd dodał jeszcze, że w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku o dopuszczenie decyzja refundacyjna traci cechę formalnej ostateczności i podlega doręczeniu tej organizacji.

Fundacja zachęca inne organizacje społeczne, w tym organizacje pacjentów, do korzystania z ich praw do wnioskowania o dopuszczenie udziału w postępowaniach refundacyjnych na prawach strony. Oczywiście wiele zależy od celów organizacji zapisanych w statucie, ale też wiele zależy od ich determinacji do tego, aby skutecznie egzekwować swoje prawa obywatelskie.

Fundacja deklaruje gotowość podzielenia się doświadczeniami w takich postępowaniach. Zachęcamy do kontaktu.